Bienvenido al Micrositio
de Asma Grave
En este espacio encontrará información acerca del asma grave
no controlada. Conozca cómo puede contribuir al manejo de esta enfermedad.
Asma grave
no controlada
Identificarla oportunamente permite reducir hospitalizaciones, exacerbaciones y daño pulmonar progresivo.
El asma grave no controlada (AGNC) representa un desafío clínico frecuente y subestimado, especialmente en los niveles de atención primaria y ambulatoria. A pesar de los avances terapéuticos y de las guías internacionales, un alto porcentaje de pacientes continúa experimentando síntomas persistentes, exacerbaciones frecuentes y una carga significativa de morbilidad, aun cuando aparentemente siguen el tratamiento de mantenimiento.1,2
La mayoría de estos casos no son derivados ni evaluados a tiempo por especialistas, lo que limita el acceso a opciones diagnósticas y terapéuticas avanzadas. Reconocer las características clínicas del AGNC y diferenciar sus subtipos.1,2
Diagnóstico clínico del asma grave
no controlada1
El asma grave se define como aquella que requiere un tratamiento en los pasos 4 o 5 del esquema escalonado (corticoides inhalados en dosis altas + un segundo controlador) para evitar que se vuelva no controlada, o que permanece no controlada a pesar de dicho tratamiento.1
El diagnóstico de AGNC se establece cuando el paciente, cumpliendo con el tratamiento indicado y sin comorbilidades descompensadas ni factores externos evidentes, presenta al menos uno de los siguientes criterios:1
Dos o más exacerbaciones tratadas con corticosteroides sistémicos en los últimos 12 meses.
Síntomas persistentes como disnea, tos o sibilancias, con afectación de la calidad de vida.
Una o más hospitalizaciones o visitas a urgencias por crisis asmática en el mismo periodo.
Necesidad de uso frecuente del inhalador de rescate (SABA >2 veces/semana).
Estos pacientes suelen utilizar de manera constante sus medicamentos, pero continúan deteriorándose, lo cual debe motivar la sospecha de una forma refractaria o de un subtipo inflamatorio específico.1
Un diagnóstico tardío, una
inflamación persistente
Uno de los principales problemas del AGNC es su subdiagnóstico. Estudios poblacionales han estimado que hasta el 72% de los pacientes que cumplen criterios de gravedad no han sido evaluados ni referidos al especialista, particularmente en el entorno ambulatorio. Esto puede llevar a una exposición innecesaria y prolongada a corticosteroides sistémicos, con el consiguiente aumento de eventos adversos.3
En muchos de estos pacientes, la persistencia de la inflamación a pesar del tratamiento se asocia con la presencia de biomarcadores inflamatorios específicos, como la eosinofilia, que define un fenotipo diferente con implicaciones pronosticas y terapéuticas claras.4
¿Por qué no se reconoce?5
El asma grave no controlada frecuentemente no se reconoce debido a varios factores clínicos y sistémicos. En la práctica, la distinción entre asma grave y asma no controlada es compleja y, a menudo, se confunden ambos conceptos. La mayoría de los casos de síntomas persistentes o exacerbaciones recurrentes se deben a asma no controlada, y no a asma verdaderamente grave. Las causas más comunes de falta de control incluyen técnica inhalatoria incorrecta (hasta en el 80% de los pacientes en la comunidad), baja adherencia al tratamiento, uso excesivo de agonistas b-2 de acción corta, comorbilidades (como rinosinusitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico, obesidad, apnea obstructiva del sueño), exposición continua a irritantes ambientales y factores psicosociales.10,11
Además, la falta de acceso a recursos especializados, la ausencia de protocolos estandarizados para la evaluación de adherencia y técnica inhalatoria, y la confusión terminológica en la literatura y en la práctica clínica contribuyen a la sub-reconocida del asma grave no controlada. Por tanto, el reconocimiento adecuado requiere una evaluación estructurada y multidisciplinaria, que incluya la confirmación diagnóstica, la optimización del tratamiento básico y la identificación de factores modificables antes de considerar el diagnóstico de asma grave.10,11
- Técnica inhalatoria incorrecta (hasta el 80% en estudios comunitarios)
- Baja adherencia al tratamiento
- Uso excesivo de agonistas β2 de acción corta (SABA)
- Comorbilidades frecuentes: rinosinusitis, ERGE, obesidad, apnea del sueño
- Exposición continua a irritantes ambientales
- Factores psicosociales que interfieren con el manejo
- Falta de acceso a atención especializada
- Ausencia de protocolos estandarizados para evaluar adherencia y técnica inhalatoria
- Terminología inconsistente en la literatura y en la práctica clínica
Antes de diagnosticar asma grave, se requiere una evaluación estructurada y multidisciplinaria que incluya:
- Confirmación diagnóstica
- Optimización del tratamiento básico
- Identificación y corrección de factores modificables
¿Qué puede hacer
el profesional médico?5,6
Identificar precozmente a los pacientes con sospecha de AGNC y derivarlos oportunamente es fundamental. No se trata únicamente de controlar síntomas, sino de prevenir remodelado bronquial, hospitalizaciones y exposición innecesaria a esteroides sistémicos.
Ante la sospecha de AGNC, el médico debe:
Confirmar adherencia y técnica inhalatoria.
Registrar frecuencia de crisis y uso de SABA.
Investigar comorbilidades asociadas (rinitis alérgica, ERGE, obesidad, SAHOS).
Evaluar control mediante cuestionarios validados (ACT, ACQ).
Solicitar espirometría y hemograma con fórmula leucocitaria.
Valorar remisión a neumología o alergología para caracterización fenotípica.
Un paciente que, a pesar del cumplimiento terapéutico, sigue teniendo exacerbaciones, deterioro funcional o síntomas diarios, merece ser reevaluado con una mirada especializada.
¿Cuándo derivar a un paciente con sospecha
de asma grave no controlada?
Uno de los errores más frecuentes en el manejo del asma en atención primaria es la prolongación del tratamiento en pasos altos sin reevaluar el diagnóstico ni considerar una derivación oportuna. La derivación a un especialista en neumología o alergología permite confirmar el diagnóstico, caracterizar el fenotipo inflamatorio y optimizar el manejo, especialmente en casos de asma grave.
Las sugieren considerar la derivación cuando se cumpla al menos uno de los siguientes criterios:
- ≥2 crisis en el último año que hayan requerido corticosteroides sistémicos.
- ≥1 hospitalización o visita a urgencias por exacerbación asmática en los últimos 12 meses.
- ACT (Asthma Control Test) < 20 en más de una evaluación.
- Síntomas diurnos frecuentes.
- Despertares nocturnos por asma.
- Limitación significativa de las actividades diarias.
- Uso de agonistas β2 de acción corta (SABA) más de 2 veces por semana, sin contar uso previo al ejercicio.
- ≥2 ciclos de corticosteroides orales en el año.
- Necesidad de esteroides orales como tratamiento de mantenimiento.
- Eosinofilia en sangre periférica (≥150 células/μL).
- FeNO elevado (si está disponible).
- Sospecha de otro diagnóstico diferencial (EPOC, SAHOS, disfunción de cuerdas vocales, entre otros).
- Falta de respuesta a tratamiento óptimo, aun con buena adherencia y técnica inhalatoria.
- Sospecha de asma eosinofílica, alérgica grave o asma refractaria.
- Candidato potencial para evaluación de tratamiento biológico.
Referencias:
- Helen Reddel, Eric Bateman, Gerard FitzGerald, et al. 2025 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2025. https://ginasthma.org/2025-gina-strategy-report/
- Chung KF, Dixey P, Abubakar-Waziri H, et al. Characteristics, Phenotypes, Mechanisms and Management of Severe Asthma. Chinese Medical Journal. 2022;135(10):1141-1155. doi:10.1097/CM9.0000000000001990.
- Ryan D, Heatley H, Heaney LG, et al. Potential Severe Asthma Hidden in UK Primary Care. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice. 2021;9(4):1612-1623.e9. doi:10.1016/j.jaip.2020.11.053.
- Jackson DJ, Wechsler ME, Jackson DJ, et al. Twice-Yearly Depemokimab in Severe Asthma with an Eosinophilic Phenotype. The New England Journal of Medicine. 2024;391(24):2337-2349. doi:10.1056/NEJMoa2406673.
- Reddel H, Bateman E, FitzGerald G, et al. 2025 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA. 2025. https://ginasthma.org/2025-gina-strategy-report/
- Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 5.5. 2025. www.gemasma.com
- Humbert M, Bourdin A, Papadopoulos NG, et al. The Journal of Asthma : Official Journal of the Association for the Care of Asthma. 2021;58(7):849-854. doi:10.1080/02770903.2020.1759084.
- Bloom CI, Walker S, Quint JK. Inadequate Specialist Care Referrals for High-Risk Asthma Patients in the UK: An Adult Population-Based Cohort 2006-2017. The Journal of Asthma : Official Journal of the Association for the Care of Asthma. 2021;58(1):19-25. doi:10.1080/02770903.2019.1672723.
- Mosnaim G. Asthma in Adults. N Engl J Med. 2023;389(11):1023-1031. doi:10.1056/NEJMcp2304871
- Reddel H, Bateman E, FitzGerald G, et al. Global strategy for asthma management and prevention [Internet]. Global Initiative for Asthma (GINA); 2025. Available from: https://ginasthma.org/2025-gina-strategy-report/.
- Israel E, Reddel HK. Severe and difficult-to-treat asthma in adults. N Engl J Med. 2017;377(10):965-76.
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